Заявление на страховые выплаты в связи со смертью

О перемене места жительства, иных обстоятельствах, влекущих изменение размеров страховых выплат, обязуюсь своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

документов, приложенных к заявлению

1) акт о несчастном случае на производстве .

2) акт о профессиональном заболевании .

3) свидетельство о смерти пострадавшего .

4) трудовая книжка или трудовой договор (контракт) .

5) гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов .

6) справка о заработке (доходе) пострадавшего .

7) свидетельство о рождении ребенка .

8) справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев .

9) решение суда об установлении факта нахождения на иждивении

10) справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности .

11) справка жилищно-эксплуатационного органа об осуществлении ухода за детьми, не достигшими возраста 14 лет, либо лицами, нуждающимися в постоянном уходе .

12) справка учебного учреждения .

13) справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем уходе .

Заявление на страховую выплату по смерти скачать

ЛУЧШЕ НЕ ПОКУПАТЬ БЕЗ SPROSа

В страховую компанию «ЗАО ______________»

(фамилия, имя, отчество, должность, наименование организации)

тел. раб. ___________________ мобильный______________________

Страховой полис ____________________________________________

Срок действия полиса с _________________ по __________________

о выплате возмещения № _____________

Прошу выплатить возмещение за ущерб, причиненный следующему имуществу ___________________________________________________________________

«____» ___________________ 200__г. в результате ________________________________

(указать, дату, время, место наступления события, по какому риску, что произошло)

Страхователем приняты меры по спасению имущества: _____________________________

(название компетентного органа)

По факту заявления органами приняты меры: ______________________________________

Объект застрахован в другой компании __________________________________

(указать наименование страховой компании, номер полиса, сумма)

Размер ущерба (предварительный, окончательный)______________________________________

Страховое возмещение прошу оплатить путем:

— перечислением на расчетный счет (указываются реквизиты банка)

Заявление принял ____________________________ «____» _______________ 200__г.

После того, как последствия страхового случая наступят (пожар потушен, наводнение ликвидировано, опись похищенного имущества и протокол о краже составлены), напишите заявление в 2 экз. и отвезите в офис страховой компании.

Закон РАА

Паспортные данные: ________________ Адрес места регистрации: ________________ Адрес фактического места жительства: ________________ Место рождения (страна, город): ________________ ИНН (при наличии): ________________ по Договору страхования от несчастных случаев и острых отравлений № ________ от «___» ______ 20__ г., прошу выплатить мне страховую выплату в связи с наступлением предусмотренного в Договоре страхования случая (нужное отметить знаком Х): в соответствии с условиями страхования.

Сведения о Застрахованном:

Образец как заполнить заявление на страховую выплату по страховому риску смерть

В связи с автомобиля марки государственный № прошу выплатить возмещение.

Повреждение средства транспорта произошло « » 2021 г. час. мин.